Carte vitale : perte, vol ou dysfonctionnement - Déclaration sur l'honneur (régime général) (Formulaire)

Formulaire

Mis à jour le 14 octobre 2020

Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Déclaration à envoyer par courrier à votre caisse d'assurance maladie en cas de perte, vol ou dysfonctionnement de votre carte Vitale. En cas de dysfonctionnement de votre carte, joignez-la au courrier.