Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 1204202) - Cerfa 1204202

Formulaire - Cerfa n°12042*02 - N°S3135b

Mis à jour le 08 avril 2020

Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Sommaire

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/209/s3135.pdf - APPLICATION/PDF - 213.4 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)