Procuration sous signature privée valable 3 mois pour un seul paiement (Formulaire 11353*03) - Cerfa 11353*03

Formulaire - Cerfa n°11353*03 - N°40178 - DIP

Mis à jour le 04 octobre 2018

Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet à l'assuré de déléguer à un tiers l'encaissement des prestations qui lui sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l'occasion des soins dispensés.

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