Demande d'accord préalable pour grand appareillage (Formulaire 1116404) - Cerfa 1116404

Formulaire - Cerfa n°11164*04 - N°S3604d

Mis à jour le 08 avril 2020

Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Sommaire

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/154/s3604.pdf - APPLICATION/PDF - 158.4 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)