Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) (Formulaire 12040*04) - Cerfa 12040*04

Formulaire - Cerfa n°12040*04 - N°DIAD S3108f

Mis à jour le 08 juin 2022

Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Contient une notice explicative n°50556#05.